Translate

Rabu, 17 April 2013


KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat rahmatnyalah kelompok dapat menyelesaikan laporan kelompok ILMU DASAR KEPERAWATAN II  ini dengan baik dan tepat pada waktunya. Adapun judul laporan ini yaitu SISTEM KARDIOVASKULER,
Dalam penyelesaian laporan ini masih banyak kekurangan dan keterbatasan yang kelompok miliki, untuk itu untuk berbagai kritik dan saran yang bersifat membangun sangatlah kelompok  harapkan demi dan untuk pengembangan laporan ini untuk kedepan.
Harapan kelompok semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi siapa saja yang membacanya dan sekaligus dapat menambah wawasan kita dalam arti penting kesehatan.


                                                                                                     Makassar, 19 Juni 2012

                                                                                                                           Kelompok I
SKENARIO 1
Tn “N” 54 thn masuk, RS dengan keluhan sesak napas saat beraktivtas yang ringan, dia mengatakan bila batuk sering disertai dahak yang berbusah serta nyeri. Dia juga mengatakan sering berdebar – debar, sukar tidur pada malam hari dan kencing berkurang. Klien juga mengeluh pernah menderita penyakit yang sama dan sering  kumat – kumatan sejak 1 bulan dan klien juga mempunyai riwayat Aneurisma. Pada pemeriksaan fisik ditemukan TTV : T/D = 180/100 mmHg, P = 32 x/m. N = 120 x/m, S = 36,5. JVP tidak meningkat. Atas Inspeksi = Ictus Cordid bergeser ke lateral bawah, Palpasi = ictus cordis di ICS VI 2cm lateral kanan di ICS V parasternal kanan, aukultasi = S1 meningkat, S2 normal, bising pansistolik di apeks dan menjalar ke lateral, irama gallop (+), paru = rackhi basal halus, pemeriksaan abdomen = tidak ada hepatomengali dan ascites. Pemeriksaan LAB = HB : 14 gr/dl, serum ureum : 65, serum kreatinin : 1,4. Pemeriksaan EKG : LVH, LAH,. Foto Polos = CTR 0,6 apeks kee lateral bawah, kardiomegali, pinggang jantong menonjol. Analisis gas darah = asidosis metabolic terkompensasi, terdapat thrombus, embolus.


Step 1
1.    Klasifikasi kata – kata penting
a.    Aneurisma                               m.           Embolus
b.    Ictus Cordis                              n.   CTR
c.    JVP                                            o.   Linea mediaclavikularis
d.    ICS                                            p.   Perkusi
e.    mmHg                                       q.   Serum Ureum
f.     Irama Gallop                            r.    Serum Kreatinin
g.    Hepotemegali                          s.   Rackhi Basal halus
h.    Auskultasi                                t.    LVH
i.      Bising Pasistolik                     u.   LAH
j.      Ascites                                      v.   EKG
k.    Kardiomegali                           w.  Palpasi
l.      Thrombus                                 x.   Asidosis metabolic terkompensasi
                                                   z.   Parasternal

2.    Klasifikasi kata – kata penting
-       Gangguan Sistem Kardiovascular
Step 2
Pertanyaan – pertanyaan penting
1.    Uraikan Fisiologi system kardiovascular !
2.    Uraikan Anatomi system kardiovascular !
3.    Sebutkan ganguan – gangguan pada system kardiovascular !
4.    Apa yang menyebabkan klien sukar tidur pada malam hari dan kencingnya berkurang ?
5.    Jelaskan penyebab klien sesak napas pada beraktivitas ringan serta sering berdebar – debar !
6.    Tentukan Data subjektif dan Data objektif serta tentukan Diagnosa Keperawatan dan Rencana Keperawatan !
7.    Tentukan Diagnosa medis pada Tuan “N” dengan tanda – tanda penyakit tersebut !
8.    Sebutkan dan Jelaskan asuhan keperawatan pada gangguan system kardiovascular  :
a.    IMA (Infact Miokar Akut)
b.    Angina Pectoris
c.    CHF (Congestif Heart Failure)

Step 3
Jawaban Step 2
1.    Fisiologi Sistem Kardiovascular

A.   Sistem Kardiovascular
n  Sistem Konduksi à Kontraksi otot-2 jantung secara spontan & ritmik.
            Sifat-sifat :
            1. Otomatisasi           : impuls secara spontan
            2. Ritmisasi               : impuls secara teratur
            3. Konduktivitas       : menyalurkan impuls
            4. Daya rangsang    : menanggapi stimulasi
            Karena sifat-sifat ini à menghasilkan secara spontan & ritmis impuls yg disalurkan melalui sistem penghantar utk merangsang miokardium &  menstimulir kontraksi otot.

n  Sirkulasi Koroner
            Efisiensi jantung sbg pompa  ~  nutrisi & oksigenasi.
            Sirkulasi koroner à membawa O2 & nutrisi ke miokardium
1            Morbiditas & mortalitas infark miokard  ~  derajat gangguan fungsi mekanik ataupun elektrik.
Urutan normal :
  1. Nodus Sinoatrial
  2. Jalur-jalur atrium
  3. Nodus AV
  4. Berkas HIS
  5. Cabang-cabang berkas
  6. Serabut Purkinje

Nodus SA (sinoatrial)
- Pemicu alami jantung
- Letak: dinding post. A.Ka dekat muara VCS
- Jalur antaratrium (berkas Bachmann) ® mempermudah penyebaran impuls dari A.Ka            ke A.Ki
- Jalur internodal ® menghub. nodus SA dgn nodus AV.

Nodus AV (atrioventrikular)
- Letak: septum interventrikularis dlm A.Ka dekat muara sinus koronaria
2- Memiliki 2 fungsi:
a.    Menunda impuls jantung selama
    0,08 – 0,12 detik guna memungkinkan
    pengisian ventrikel selama
    kontraksi atrium.
b.    Mengatur jumlah impuls atrium yg mencapai ventrikel; biasanya tidak  lebih dari 180 impuls/mnt.

Berkas His
Suatu berkas serabut yg tebal yg menjulur ke bawah di  sebelah   kanan septum interventrikularis. Berkas ini membelah menjadi cabang kiri dan kanan.
Serabut purkinje
Cabang-cabang tsb di atas berakhir sbg jalinan serabut kompleks yg disebut sistem purkinje, yg menyebar ke seluruh permukaan kedua ventrikel jantung. Terdapat susunan sel-sel miokard (di luar sistem konduksi) ikut berperan dalam kecepatan penyebaran impuls. Sel-sel ini dipisahkan oleh duktus interkalaris. Dalam diskus ini terdapat tempat-tempat membran sel saling berdekatan ® neksus. Neksus ini mempercepat transmisi rangsangan listrik.


B.   Aktivitas Listrik

-       Gelombang rangsang listrik tersebar dari NSA menuju miokardium untuk merangsang kontraksi otot.
-       Rangsangan listrik (depolarisasi) diikuti oleh pemulihan listrik kembali (repolarisasi).
-       Aktivitas listrik à perubahan permeabilitas sel à pergerakan ion-ion melalui membran sel tsb.
-       Ion yang penting : K, Na, Ca.
-       Kalium à ion intrasel utama
-       Na & Ca à paling tinggi dalam ekstrasel.

5 Fase Elektrofisiologi
1. Fase istirahat (F4)
            Sel > permiabel thd K+.
            Bagian intrasel relatif (-) & ekstrasel relatif (+) à polarisasi
2. Depolarisasi cepat (F0)
            Sel > permiabel thd Na+.
            Ekstrasel (-), intrasel (+)
3. Repolarisasi parsial (F1)
Sesudah depolarisasi à inaktivasi mendadak saluran cepat Na+ à influx cepat ion Na+ à muatan (+) intrasel agak berkurang à repolarisasi
4. Plateau (F2)
    Sesuai dengan periode refrakter absolut miokardium. Tidak terjadi perubahan
    muatan listrik. Gerakan Ca ke dalam sel melalui saluran lambat sedikit demi
    sedikit dan diimbangi dgn ion K keluar sel.


5. Repolarisasi cepat (F3)
    Muatan K & Na ke dalam sel secara lambat di-inaktifkan.
    Permeabilitas K meningkat à K ke luar sel à intrasel (-), ekstrasel (+) à
    repolarisasi cepat.

3


C.   Faktor Penentu Curah Jantung

Curah jantung tergantung pada :
1.     Frekuensi Jantung (heart rate)
            Parasimpatis à bradikardi (resting)
            Simpatis à takikardi (heart disease)

2.    Curah sekuncup (stroke volume)
            a. Beban awal (preload)
            b. Kontraktilitas
            c. Beban akhir (afterload)
            Hukum Starling: peregangan serabut miokard selama diastol melalui peningkatan volume akhir diastol à  meningkatkan kontraktilitas pada saat sistolik.

2.    Anatomi Sistem Kardiovascular

A.   Fakta Tentang Jantung
·         Jantung merupakan organ pertama yang berfungsi (sekitar 3 minggu setelah pembuahan)
·         Dalam sehari rata-rata jantung berdenyut 100.000 kali (3 miliar kali sepanjang rentang usia rata – rata manusia)
·         Dan memompa 8000 liter darah per hari.
Fungsi Jantung
Fungsi jantung adalah sebagai pompa yang melakukan tekanan terhadap darah untuk menimbulkan gradien tekanan yang diperlukan agar darah dapat mengalir ke jaringan. Darah, seperti cairan lain, mengalir dari daerah yang bertekanan tinggi ke daerah yang bertekanan rendah sesuai penurunan gradien tekanan.
Pembuluh Darah
·            Arteri       : Transportai darah ke jaringan, dinding kuat teregang saat         sistol dan rekoil saat diastol.
·            Arteriol    : Cabang arteri dengan katup pengontrol konstriksi dan dilatasi mengatur aliran darah kapiler.
·            Kapiler    : Tempat pertukaran cairan dan nutrisi darah dan ruang interstitial, dinding tipis dan permeabel.
·            Venul      : Menampung darah dari kapiler.
·            Vena       : Transportasi darah dari jaringan ke jantung
Dinding pembuluh darah terdiri dari 3 lapis:
o    Tunika adventisia / tunika eksterna, merupakan lapisan paling luar
o    Tunika media, berupa jaringan otot polos
o    Tunika intima / tunika interna, berupa lapisan endothel

B.   Anatomi Jantung

ž  Jantung terletak di rongga dada tepatnya di mediastinum medialis sebelah kiri
ž  Berat ± 250 – 360 gr
ž  Ukurannya ± sebesar kepalan tangan
ž  Ditutup oleh lapisan pericardium yang mengikat jantung ke

anatomi jantung












Batas Jantung
Batas jantung terhadap organ-organ disekitarnya:
 

ž  Batas kiri
¡  Paru kiri
ž  Batas kanan
¡  Paru kanan
ž  Batas bawah
ž  Diafragma Batas depan
¡  Sternum
¡  Thymus
ž  Batas belakang
¡  Tulang belakang
¡  Oesophagus
¡  Aorta descenden
ž  Batas atas
¡  Arkus aorta
¡  Vena cava superior
¡  Trakhea
Perikardium
Terdiri dari 2 lapisan : pericardium visceralis dan pericardium parietalis
• Jaringannya relatif tidak fleksibel.
• Berisi cairan serous sebanyak 30-50mL diantara pericardium dan epicardium
• sebagai pelindung
• mencegah gesekan selama kontraksi


Ruang Jantung
Jantung mempunyai 4 ruang :
ž   Atrium kanan
ž   Ventrikel kanan
ž   Atrium kiri
ž   Ventrikel kiri

Atrium Kanan
ž  Berdinding tipis
ž  Fungsi : menampung darah dari sirkulasi sistemik untuk dialirkan ke ventrikel kanan dan selanjutnya ke paru2
ž  80% darah dari atrium kanan mengalir secara pasif ke ventrikel kanan dan sisanya yang 20% mengalir akibat kontraksi dari atrium kanan.
Ventrikel Kanan
ž  Dindingnya lebih tipis jk dibandingkan dengan vent. Kiri
ž  Rongganya berbentuk bulan sabit untuk menghasilkan kontraksi bertekanan rendah guna mengalirkan darah ke paru (sirkulasi pulmonal) melalui arteri pulmonal.
Katup Jantung
ž  Berfungsi untuk mempertahankan aliran darah agar berjalan searah lelalui bilik-bilik jantung.
ž  Ada 2 jenis :
¡  Katup atrioventrikularis
¡  Katup semilunaris (memisahkan a. pulmonalis dan aorta dari ventrikel yg bersangkutan).
Katup Atrioventrikular
ž  Daun katupnya halus dan tahan lama
ž  Katup trikuspid :
¡  mempunyai 3 daun katup
¡  memisahkan atrium dan ventrikel kanan
ž  Katup mitralis :
¡  Mempunyai 2 daun katup
¡  Memisahkan atrium dan ventrikel kiri
Katup Semilunaris
ž  Terdiri dari 3 katup simetris yg menyerupai corong dan terikat pd anulus fribosus
ž  Berfungsi untuk mencegah darah mengalir kembali ke ventrikel.
Katup aorta
(antara ventrikel kiri dan aorta), diatas daun katup terdapat sinus valsava yg merupakan muara dr arteri koronaria
Katup pulmonal (antara ventrikel kiri dan arteri pulmonal)
Vaskularis Jantung
ž  Jantung mendapat nutrisi dan oksigen melalui pembuluh darah jantung yaitu arteri koronaria yang merupakan cabang langsung dr aorta ascenden yg bermuara di sinus valsava.
ž  Ada 2 buah A. koronaria:
1.    A. Koronaria kanan
2.    A. Koronaria kiri, bercabang menjadi 2 :
3.    A. desendens anterior kiri
4.    A. sirkumfleksa kiri
ž  Kedua arteri ini berjalan melalui celah anatomis jantung yaitu:
1.    Sulkus atrioventrikularis
2.    Sulkus interventrikularis
ž  A. Koronaria kanan menyuplai darah ke
-       Atrium kanan
-       Ventrikel kanan
-       Dinding inferior ventrikel kiri  
ž  A. Sirkumfleksa kiri menyuplai darah ke
-       Atrium kiri
-       Dinding posterior lateral ventrikel kiri

ž  A. Descenden anter kiri menyuplai darah ke
-       Dinding depan ventrikel kiri
Vena Jantung
ž  Vena thebesia
ž  Vena kardiaka anterior
ž  Sinur koronarius dan cabang-cabangnya (paling penting) menyalurkan darah kembali ke atrium kanan melalui ostium sinus koronarius di samping muara vena kava inferior.

3.    Gangguan – gangguan system Kardiovascular
Gangguan – Gangguan pada system kardiovacular, antara lain :

1.    Infeksi Mononulkeose
            Infeksi mononukleose adalah inflasi akut jaringan limpapada usia dewasa muda 15 sampai dengan 25 tahun. Inveksi disebabkan virus Epspein-Barr, yang dapat ditularkan melalui kontak mulut misalnya selama berciuman.

2.    Perikarditis
            Perikarditis merupakan suatu inflamasi pada perikodium yang dapat terjadi secara akut maupun kronis.Peradangan/inflamasi dapat disebabkan oleh berbagai virusmaupun bakteri, penyakit neoplasma, trauma pembedahan,atau myocardialinfarction.

3.    Myocarditis Myocarditis
            Adalah peradangan pada myocardium yang dapat disebabkan oleh virus atau infeksi bakteri, reaksihipersensitifitas, atau terjadi dengan endocarditis ataupericarditis.Gejala penyakit bersifat non spesifik antara lainmenggigil, demam, anoreksia, nyeri dada, dispnea dandisritme. Bila terjadi efusi pericardial akibat pericarditismaka dapat menimbulkan bahaya terjadinya tamponed pericardial (kompres).

4.    Endokarditis
            Infeksi endokarditis merupakan peradangan endokardium atau katup-katup jantung. Penyakit ini diklasifikasikan berdasarkan keganasan dan penyebab yaituendokarditis bakterial akut dan endokarditis bakterialsubakut. Infeksi bacterial akut disebakan olehstaphylococcus aureus, sedangkan subakut biasanyadisebabkan oleh streptococusviriden atau staphylococcusaureus (jarang).
5.    Borok varises
            Borok varises dapat berkembang lebih dalam di sekelilingvarises menjadi vena yang statis dan kekurangan oksigenpada sel-sel. Borok tersebut dapat di obati denganpembersihan yang teratur dengan merendam basah dankering, pembalutan dengan karaya atau debridementdengan enzim streptokinase, streptodonase (varidase) ataufibrinolisyn-desocyribonuclease (elase).

6.    Cardiac syphilis      
            Cardiac syphilis merupakan manifestasi dari syphilis padatahap ketiga. Fase ini biasanya terjadi 15 sampai 30 tahunsetelah infeksi. Katub aorta dan aorta merupakan bagianyang sering terkena akibat terbentuknya plaque dan jaringan parut.

7.    Thrombophlebitis
            Thrombophlebitis merupakan suatu peradangan padavena. Istilah thrombosis vena lebih sering diartikan sebagaisuatu keadaan penggumpalan darah yang terbentuk didalampembuluh darah, sedangkan thrombophlebitis diartikansebagai inflamasi yang disertai dengan pembentukanthrombus.

8.    Valvular Heart Disease
            Valvula heart disease merupakan penyebab daristenosis atau insufisiensi katu-katup jantung. Stenosis terjadibila terjadi fibrose, klasifikasi ataupun gangguan katup. Tekanan pada layar yang terkena meningkat karena adanya resistensi stenosis katup.

4.    Penyebab Klien Sukar Tidur pada Malam Hari dan Kencingnya Berkurang

5.    Penyebab Sesak Napas Saat Beraktivitas Ringan dan Berdebar – debar.

a.    Sesak Napas
Masuknya cairan ke dalam rongga paru-paru sehingga mengganggu aliran udara dalam paru-paru. Penderita akan mengalami sesak nafas. Penderita merasa sesak nafas pada saat melakukan kegiatannya, sedang jika penderita sesak nafas saat istirahat (diam) berarti kategori sakit jantung tingkat lanjut. Sesak nafas sering dialami pada posisi berbaring. Karena cairan yang terkumpul di paru-paru mengalir ke jantung.




b.    Jantung Berdebar-debar (Palpitasi)
Jantung berdebar-debar tanda sakit jantung adalah jenis debar yang bersamaan dengan gejala lain yaitu saat seseorang kelelahan, sesak nafas dan nyeri di tubuhnya. Bukan jantung berdebar saat nonton film atau ketakutan.

6.    Asuhan Keperawatan

Nama                   : Tn “N”
Jenis Kelamin    : Pria
Umur                    : 54 tahun


Klasifikasi Data
No
Data Subjektif
Data Objektif
1.





2.



3.


4.



5.



6.
Klien mengeluh sesak napas saat beraktifitas ringan.




Klien mengatakan bila batuk sering disertai dahak yang berbusa serta nyeri.

Klien mengatakan sering berdebar – debar.

Klien mengatakan sukar tidur pada malam hari dan kencingnya berkurang.

Klien mengeluh pernah menderita penyakit yang sama sering kumat – kumatan sejak satu bulan.

Klien juga mengatakan bahwa klien mempunyai riwayat Aneurisme
1.    TTV :
T/D : 180/100 mmHg
P : 32x/m
N : 120x/m
S : 36,5

2.    JVP tidak meningkat



3.    Atas Inspeksi = Ictus Cordis bergeser ke lateral bawah.

4.    Palpasi = Ictus Cordis di ICS VI 2cm lateral kanan, di ICS VI Parasternal kanan.

5.    Aukultasi = S1 Meningkat, S2 Normal bising pansistolik di apeks dan menjalar ke lateral.

6.    Irama gallop (+)

7.    Paru = Rachi Basah halus

8.    Pemeriksaan Abdomen : tidak ada Hepatomegali dan Ascites

9.    Pemeriksaan LAB
HB : 14 gr/dl
Serum Ureum : 65
Serum Kreatinin : 1,4
10. Pemeriksaan EKG : LVH, LAH, Foto Polos = CRT 0,6 Apeks ke lateral bawah, kardiomegali, pinggang jantung menonjol.

11. Analisa gas darah : Asidosis metabolic terkompensasi, terdapat thrombus dan embolus.


·         KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN
a.    Riwayat Kesehatan Keperawatan
Keluhan Utama :
• Lemah beraktifitas
• Sesak nafas
b.    Riwayat Penyakit Sekarang :
• Batuk sering dsertai dahak yang berbusa
• Nyeri
• Sering berdebar – debar
• Sukar tidur pada malam hari
• Kencing berkurang
c.    Riwayat Penyakit Dahulu :
• Klien mempunyai riwayat Aneurisme
d.    Riwayat Keluarga :
• Tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
a.    Keadaan Umum
Didapatkan kesadaran baik atau compos mentis dan berubah sesuai tingkat gangguan yang melibatkan perfusi system saraf pusat.

ü  Breating
• Terlihat sesak
• Frekuensi nafas melebihi normal
ü  Bleeding
• Inspeksi : adanya parut, keluhan kelemahan fisik, edema ekstrimitas.
• Palpasi : denyut nadi perifer melemah, thrill
• Perkusi : Pergeseran batas jantung
• Auskultasi : Tekanan darah menurun, bunyi jantung tambahan



ü  Brain
• Kesadaran biasnya compos mentis
• Sianosis perifer
• Wajah meringis, menangis, merintih, meregang dan menggeliat
ü  Bladder
• Oliguria
• Edema ekstrimitas
ü  Bowel
• Mual
• Muntah
• Penurunan nafsu makan
• Penurunan berat badan
ü  Bone
• Kelemahan
• Kelelahan
• Tidak dapat tidur
• Pola hidup menetap
• Jadwal olahraga tak teratur

PEMERIKSAAN PENUNJANG
-          Pemeriksaan fototoraks : Dapat mengarah ke kardiomegali,corakan vaskuler paru menggambarkan kranialisasi,garis kerley A/B,Infiltrat prekordial kedua paru,dan efusi pleura.
-          Fungsi Elektrokardiografi (EKG) : Untuk melihat penyakit yang mendasari seperti infark miokard dan aritmia.
-          Rongen Dada : Dapat menunjukkan pembesaran jantung, bayangan mencerminkan dilatasi/hipertrofi bilik,atau perubahan dalam pembuluh darah mencerminkan peningkatan tekanan pulmunal.
-          Scan Jantung(Multigatet Acquisition(MUGA)): Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan dinding.
-          Sonogram(Ekokardiogram,Ekokardigram Dapple): Dapat menunjukkan dimensi, pembesaran bilik, perubahan dalam fungsi / struktue katup,atau area penurunan kontraktilitas ventricular.
-          Enzim Hepar:meningkat dalam gagal/kongesti hepar.
-          Elektrolit:mungkin berubah karena perpindahan cairan/penurunan fungsi ginjal,terapi terapeutik.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.    Penurunan kardiak output berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokard.

Rencana Intervensi :
-          Kaji dan lapor tanda penurunan curah jantung.
-          Periksa keadaan klien ; kaji frekuensi dan irama jantung.
-           Catat bunyi jantung.
-          Palpasi nadi perifer.
-          Pantau dan catat haluaran urine.
-          Pertahankan bedrest dengan kepala tempat tidur elevasi 30º
-          Berikan istirahat dengan lingkungan yang tenang.
-          Berikan oksigen tambahan
-          Kolaborasi untuk pemberian obat
-          Pemberian cairan IV, pembatasan jumlah total sesuai indikasi, hindari cairan garam.
-          Pantau EKG dan perubahan foto dada.

2.    Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kongesti paru sekunder perubahan membrane kapiler alveoli dan retensi cairan interstitial.

Rencana Intervensi :
-          Kaji frekuensi, irama, bunyi dan dalamnya pernafasan.
-          Berikan tambahan oksigen
-          Pantau saturasi oksigen
-          Koreksi keseimbangan asam basa.
-          Beri posisi yang memudahkan meningkatkan ekspansi paru.
-          Latih batuk efektif dan nafas dalam.
-          Kolaborasi pemberian obat.

3.    Nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri koroner

Rencana Intervensi :
-          Catat karakteristik nyeri, lokasi, intensitas, lamanya dan penyebarannya
-          Anjurkan untuk melaporkan nyeri dengan segera
-          Berikan lingkungan yang tenang, aktifitas perlahan
-          Bantu melakukan teknik relaksasi
-          Berikan oksigen tambahan
-          Kolaborasi pemberian obat anti nyeri.

4.    Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung

Rencana Intervensi :
-          Kaji status mental klien
-          Kaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi perifer dan diaforesis secara teratur
-          Kaji kualitas peristaltic kapan perlu pasang sonde.
-          Kaji adanya kongesti hepar pada abdomen kanan atas
-          Ukur tanda vital dan periksa laboratorium.

5.    Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kongesti vaskuler pulmonalis dan perpindahan cairan ke ekstra vaskuler.

Rencana Intervensi :
-          Kaji tekanan darah
-          Kaji distensi vena jugularis
-          Timbang BB
-          Beri posisi yang membantu drainage ekstrimitas dan latihan gerak pasif.
-          Periksa laboratorium

6.    Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplay dan demand oksigen.

Rencana Intervensi :
-          Catat frekuensi jantung, irama dan perubahan TD sebelum dan sesudah aktifitas
-          Tingkatkan istirahat dan batasi aktifitas
-          Anjurkan menghindari peningkatan tekanan abdomen
-          Pertahankan klien tirah baring
-          Evaluasi tanda vital saat aktifitas
-          Pertahankan penambahan O2 sesuai pesanan
-          Selama aktifitas kaji EKG, dispnoe, sianosis, frekuensi dan pola nafas.
-          Rujuk program rehabilitasi jantung.

7.    Cemas berhubungan dengan hospitalisasi dan kurangnya pengetahuan tentang penyakit serta penanganan yang akan didapatkan.

Rencana Intervensi :
-          Kaji tanda dan ekspresi verbal kecemasan
-          Temani klien selama periode cemas
-          Orientasikan klien terhadap prosedur rutin dan aktifitas yang diharapkan
-          Beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaan cemasnya
-          Lakukan pendekatan dan komunikasi
-          Berikan penjelasan tentang penyakit, penyebab dan penanganannya
-          Kolaborasi pemberian obat anti cemas.

8.    Risiko kambuh berhubungan dengan ketidaktahuan mengenai perawatan gagal jantung.

Rencana Intervensi :
-          Diskusikan mengenai fungsi normal jantung.
-          Jelaskan manfaat diet rendah garam, rendah lemak dan mempertahankan berat yang ideal.
-          Jelaskan kepada klien dan keluarga mengenai factor-faktor yang dapat meningkatkan risiko kambuh.
-          Jelaskan untuk memeriksa diri bila ada tanda-tanda kambuh.
-          Menyarankan kepada keluarga untuk memanfaatkan sarana kesehatan dim masyarakat.



7.    Diagnosa Medis
Berdasarkan Diagnosa keperawatan Klien terdebut maka Diagnosa Medis yang dapat diangkat adalah “GAGAL JANTUNG KONGESTIF”.

Untuk memperkuat diagnosa maka dlm pemeriksaan fisik akan menunjukkan :
-          Denyut nadi lemah dan cepat,
-          Tekanan darah menurun,
-          Bunyi jantung abnormal,
-          Pembesaran jantung,
-          Pembengkakan vena leher,
-          Cairan di dalam paru,
-          Pembesaran hati,
-          Penambahan berat badan yang cepat, dan
-          Pembengkakan perut dan tungkai.

·         Pengobatan
Pengobatan dilakukan agar penderita merasa lebih nyaman dalam melakukan berbagai aktivitas fisik, dan bisa memperbaiki kualitas hidup serta meningkatkan harapan hidupnya.

Pendekatannya dilakukan melalui 3 segi, yaitu :
1)    Mengobati penyakit penyebab gagal jantung.
2)    Menghilangkan faktor-faktor yang bisa memperburuk gagal jantung.
3)    Mengobati gagal jantung.

Ad. 1. Mengobati penyebab gagal jantung
a.    Pembedahan bisa dilakukan untuk :
-          Memperbaiki penyempitan atau kebocoran pada katup jantung
-          Memperbaiki hubungan abnormal diantara ruang-ruang jantung
-          Memperbaiki penyumpatan arteri koroner yang kesemuanya bias menyebabkan gagal jantung.
b.    Pemberian antibiotik untuk mengatasi infeksi.
c.    Kombinasi obat-obatan, pembedahan dan terapi penyinaran terhadap kelenjar tiroid yang terlalu aktif.
d.    Pemberian obat anti-hipertensi.

Ad. 2. Menghilangkan faktor yang memperburuk gagal jantung
Merokok, garam, kelebihan berat badan dan alkohol akan memperburuk gagal jantung. Dianjurkan untuk berhenti merokok, melakukan perubahan pola makan, berhenti minum alkohol atau melakukan olah raga secara teratur untuk memperbaiki kondisi tubuh secara keseluruhan. Untuk penderita gagal jantung yang berat, tirah baring selama beberapa hari merupakan bagian penting dari pengobatan. Penggunaan garam yang berlebihan dalam makanan sehari-hari bisa menyebabkan penimbunan cairan yang akan menghalangi pengobatan medis.
Jumlah natrium dalam tubuh bisa dikurangi dengan membatasi pemakaian garam dapur, garam dalam masakan dan makanan yang asin.
Penderita gagal jantung yang berat biasanya akan mendapatkan keterangan terperinci mengenai jumlah asupan garam yang masih diperbolehkan.
Cara yang sederhana dan dapat dipercaya untuk mengetahui adanya penimbunan cairan dalam tubuh adalah dengan menimbang berat badan setiap hari.
Kenaikan lebih dari 1 kg/hari hampir dapat dipastikan disebabkan oleh penimbunan cairan. Penambahan berat badan yang cepat dan terus menerus merupakan petunjuk dari memburuknya gagal jantung.
Karena itu penderita gagal jantung diharuskan menimbang berat badannya setepat mungkin setiap hari, terutama pada pagi hari, setelah berkemih dan sebelum sarapan.
Timbangan yang digunakan harus sama, jumlah pakaian yang digunakan relatif sama dan dibuat catatan tertulis.

Ad. 3. Mengobati Gagal jantung
Prinsipnya adalah pencegahan atau pengobatan dini terhadap penyebabnya.pengobatan tahap ini adalah secara medis dan dilakukan oleh dokter.

8.    Asuhan Keperawatan pada Gangguan Sistem Kardiovascular (IMA, Angina Pectoris dan CHF)

A.   Copy of ANATOMI JANTUNGINFARK MIOKARD AKUT
·         Pengertian :
Suatu keadaan infark / nekrose / kematian jaringan miokard oleh karena kurangnya suplay darah dan oksigen pada miokard.

·         Disebabkan oleh :
1.    Coronary arteri disease
2.    Coronary arteri emboli
3.    Kangenital à anomali arteri coronaria
4.    Imbalans Oxygen supaly dan demand myocard
5.    Gangguan Hematologi à Anemia

·         Manifestasi Klinis dan Studi Diagnostik
Diagnosis didasarkan pada :
§  Riwayat sakit dada
§  Kelainan EKG
§  Peningkatan kadar enzim

·         Riwayat sakit dada yang khas :
1.    Lokalisasi : Mid retrosternal antara epigastrium dan rahang
2.    Penjalaran : ke bahu kiri, punggung, leher, rahang dan lengan kiri, kadang epigastrium
3.    Sifat : nyeri yang hebat, seperti : rasa tertekan, berat, diremas, ditusuk
4.    Lamanya : > 30’, tidak hilang dengan istirahat atau nitrat
5.    Pencetus : pada waktu istirahat atau aktifitas

·         EKG
Injury dan myocard infark menyebabkan perubahan pada :
§   Gelombang Q à signifikan infark
§   Segmen ST à Elevasi
   Gelombang T à meninggi atau menurun
Infark : S, T segmen dan gelombang T dapat kembali normal, perubahan gelombang Q tetap ada (Q Patologi)
 

 









·         Tes Laboratorium :
1.    Enzym
Cardiac iso-enzym menunjukkan kerusakan yang khas : CK-MB, LDH, AST, SGOT
2.    Leukositosis : 10.000 –20.000 m3 àInflamasi
3.    Peningkatan BUN dan Creatinin à GFR menurun akibat penurunan cardiac output
4.    Kholesterol à Resiko arteri sklerosis

·         Komplikasi :
1.    DYSRHYTHMIA
      - 40-50% kematian miocard infark karena dysrhythmia
      - Kerusakan miocard à Gangguan sistem konduksi à AV Blok,   SVT, VF
2.    CARDIOGENIC SHOCK
9% kematian miocard infark karena cardiogenic shock à 80% klien shock à Meninggal
3.    TERAPI OKSIGEN
4.    PEMBATASAN AKTIFITAS FISIK
Untuk menurunkan konsumsi O2
5.    TERAPI ANTIKOAGULAN
Heparin à menghentikan & memperlambat pembentukan trombus
6.    REVASKULARISASI
Trombolisis PTCA, CABG
7.    REHABILITASI CARDIAC
Untuk mencapai & mempertahanakan kesehatan yang optimum

·         Diagnosa keperawatan
1)    Nyeri b/d tidak seimbang suplay dan demand oksigen
2)    Cemas b/d nyeri dada, takut mati, lingkungan asing
3)    Penurunan cardiac output b/d gangguan kontraktilitas
4)    Intoleran aktifitas b/d insufisiensi oksigenasi, kondisi efek dari bedrest
5)    Resiko tinggi perdarahan b/d pemberian terapi antikoagulan dan trombolitik
6)    Gangguan perfusi jaringan (Miokard) b/d restenosis coroner, perluasan infark
7)    Tidak efektifnya koping individu b/d gangguan pola tidur-istirahat, kurangnya support system, hilangnya kontrol diri

·         Perencanaan
Prioritas Keperawatan
1)    Turunkan nyeri
2)    Tururnkan kecemasan
3)    Mempertahankan hemodinamik stabil
4)    Meningkatan toleransi aktivitas
5)    Mencegah pendarahan
6)    Mempertahankan perfusi jaringan
7)    Memperkuat kemampuan koping
8)    Meningkatkan kemampuan klien dan keluarga

·         Implementasi
Menurunkan Nyeri :
1.    Tindakan dilakukan hat-hati dan tenang
2.    Berikan terapi O2 sesuai instruksi dokter, ajarkan cara nafas efektif
3.    Kolaborasi untuk pemberian terapi :
ü  Morphine Sulfat à Nursing implikasi : hati-hati pada klien dengan COPD, hipotensi dan dehidrasi
ü  Golongan Nitrat : Nitroglyserin à Nursing Implikasi : BP, HR, Rr, sebelum pemberian à Mencegah hipotensi
Menurunkan Kecemasan :
1.    Jelaskan alat, prosedur dan tindakan
2.    Ajarkan cara meningkatakan relaksasi, penurunan ketaegangan
3.    Observasi tanda-tanda peningkatan kecemasan
4.    Kolaborasi pemberian terapi (Antianxiety)
Mempertahankan Hemodinamik :
1.    Pantau hemodinamik secara berkala
Hipertensi                                          : Peningkatan O2 deman
Hipotensi                                           : Penurunan perfusi koroner
Perubahan pada ekstrimitas          : Dingin, lembab
2.    Pantau pernafasan & lapang paru : suara abnormal, tanda gagal jantung à edema pulmonari
3.    Pantau adanya aritmia yang mengancam jiwa, misal : VF, VT, SVT, total AV blok à kenali & penanganan segera

Peningkatan Toleransi :
1.    Ciptakan dan pertahankan lingkungan yang nyaman
2.    Jelaskan tujuan pembatasan aktifitas à menurunkan beban jantung, menurunkan konsumsi oksigen
3.    Lakukan program bertahap peningkatan aktifitas à tidak terjadi komplikasi

Mencegah Perdarahan :
1.    Awasi tanda-tanda vital selama pemberian terapi anti koagulan / trombolitik
2.    Awasi adanya hematom dan perdarahan
3.    Minimalkan penusukan vena dan arteri
4.    Evaluasi dan interpretasi hasil laboratorium : PT, Hematokrit, Hb, PTT
5.    Lakukan tindakan : menekan arteri/vena bila perdarahan terjadi
6.    Kolaborasi dengan tim kesehatan lain

Mempertahankan Perfusi Jaringan  :
1.    Pantau tanda dan gejala iskemia : Chest pain, diaphoresis, hipotensi
2.    Laporkan secepatnya
3.    Beri Oksigen
4.    Rekam EKG 12 lead
5.    Persiapkan klien untuk tindakan emergency, misal : kateterisasi, operasi CABG, PTCA, trombolitik

Menguatkan Kemampuan Koping  :
1.    Dengarkan keluhan klien à memahami stressor dan ancaman yang dialami
2.    Bantu klien untuk mengembangkan sikap adaptif selama proses penyakit
3.    Manipulasi lingkungan untuk meningkatkan kenyamanan tidur dan istirahat




Meningkatkan Pengetahuan Pasien :
1.    Jelaskan tentang apa yang terjadi pada jantung
2.    Jelaskan cara menilai respon tubuh terhadap aktifitas à tanda dan gejala respon buruk : chest pain, kelelahan sabgat, sesak nafas
3.    Ajarkan pola hidup yang sesuai dengan kondisi klien à aktifitas yang dianjurkan kebiasaan yang harus dijauhi
4.    Jelaskan tentang : diet, terapi (nama, dosis, jenis, efek sampiang, follow up teratur)
5.    Segera ke layanan kesehatan bila keluhan berkelanjutan

B.   ANGINA PEKTORIS
·         Pengertian
Angina pektoris adalah suatu sindrom klinis dimana pasien mendapat serangan sakitdada yang khas, yaitu seperti ditekan atau terasa berat di dada yang sering kali menjalar ke lengan kiri. Sakit dada tersebut biasanya timbul paada waktu pasien melakukan suatu aktivitas dan segera hilang bila pasien menghentikan aktivitasnya.

·         Patofisiologi
Sakit dada pada angina pektoris disebabkan karena timbulnya iskemia miokard, karena suplai darah dan oksigen ke miokard berkurang. Aliran darah berkurang karena penyempitan pembuluh darah koroner (arteri koronaria). Penyempitan terjadi karena proses aterosklerosis atau spasme pembuluh koroner atau kombinasi proses aterosklerosis dan spasme.  Pada mulanya suplai darah tersebut walaupun berkurang masih cukup untuk memenuhi kebutuhan miokard pada waktu istirahat,, tetapi tidak cukkup bila kebutuhan oksigen miokard meningkat seperti pada waktu pasien melakukan aktivitas fisis yang cukup berat. Oleh karena itu sakit pada angina timbul pada waktu pasien melakukan aktivitas fisis misalnya sedang berjalan cepat atau berjalan mendaki.

·         Etiologi
a. Arterosklerosis.
            b. Aorta insufisiensi
            c. Spasmus arteri koroner
            d. Anemi berat
·         Pengkajian
Data spesifik yang berhubungan dengan nyeri yaitu:
a.    Letak.
Nyeri dada, sternal/sub esternal pada dada sebelah kiri menjalar ke      leher, rahang, lengan kiri, lengan kanan, punggung. Nyeri dapat timbul pada epigastrium, gigi dan bahu.
b.     Kualitas nyeri.
Nyeri seperti mencekik atau rasa berat dalam dada terasa seperti di      tekan benda berat.
c.    Lamanya serangan.
Rasa nyeri singkat 1-5 menit atau lebih dari 20 menit berarti infark.
d.    Gejala yang menyertai.
Gelisah, mual, diaporesis kadang-kadang.
e.    Hubungan dengan aktivitas.
Timbul saat aktivitas, hilang bila aktivitas dihentikan/istirahat.
Q  Data lain yang dijumpai:
a.    Perilaku pasien.
Perhatikan terjadinya diaphoresis, orang dengan angina kadang terlihat memegang sternum pada waktu serangan.
b.    Perubahan gejala vital.
c.    Perubahan cardiac.
d.    Pola serangan angina.

·         Pemeriksaan Diagnostik
a.    Elektro Kardio Gram.
b.    Holter Monitor.
c.    Angiografi Curone.
d.    Stres Testing.
e.    Foto Rontgen Dada.
f.     Pemeriksaan Laboratorium.
Yang sering dilakukan pemeriksaan enzim; CPK, SGOT atau LDH. Enzim tersebut akan meninggi pada infark jantung akut sedangkan pada angina kadarnya masih normal. Pemeriksaan lipid darah seperti kadar kolesterol LDH dan LDL. Trigliserida perlu dilakukan untuk menemukan faktor resiko seperti hyperlipidemia dan pemeriksaan gula darah perlu dilakukan untuk menemukan diabetes mellitus yang juga merupakan factor resiko bagi pasien angina pectoris.

·         Diagnosa keperawatan
1)    Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan:
-       Menurunnya aliran darah otot jantung.
-       Meningkatnya beban kerja jantung.

Tujuan:
-       Klien mengungkapkan perasaan nyaman atau bebas dari nyeri atau
-       Klien melaporkan serangan nyeri dada menurun.
Intervensi dan rasional
1.)  Anjurkan pasien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi nyeri dada.
Rasional: Nyeri dan penurunan curah jantung yang merangsang system saraf simpatis untuk mengeluarkan sejumlah besar norefinefrin, yang meningkatkan agregasi trombosit dan mengeluarkan tromboxane poten pada yang menyebabkan spasme arteri koroner yang dapat mencetus, mengakplikasi atau memperlama serangan angina memanjang. Nyeri tak bisa ditahan menyebabkan respon vaso vegal, menurunkan tekanan darah dan frekuensi jantung.
2.)  Kaji dan catat respon pasien dan efek obat.
Rasional: Memberikan informasi tentang kemajuan penyakit dan sebagai alat dalam evaluasi keefektifan intervensi dan dapat menunjukkan kebutuhan          perubahan program pengobatan.
3.)  Identifikasi terjadinya pencetus, bila ada: frekuensi durasinya,   intensitasnya dan lokasi nyeri.
Rasional: Membantu membedakan nyeri dada dini dan alat dalam evaluasi    kemungkinan menjadi angina tidak stabil (angina stabil) biasanya berakhir 3 – 5 menit sementara angina tidak stabil lebih lama dan dapat berakhir lebih dari           45 menit.
4.)  Observasi gejala yang berhubungan, misalnya dispnea, mual, muntah, pusing, palpitasi, keinginan berkemih.
Rasional: Penurunan curah jantung (yang terjadi selama episode iskemia miokard) merangsang system saraf simpatis/parasimpatis, menyebabkan berbagai rasa sakit/sensasi dimana pasien tidak dapat mengidentifikasi apakah          berhubungan dengan episode angina.
5.)  Evaluasi laporan nyeri pada rahang, leher, bahu, tangan atau lengan             (khususnya pada sisi kiri).
Rasional: Nyeri jantung dapat menyebar, contoh nyeri sering lebih ke permukaan dipersarafi oleh tingkat saraf spinal yang sama.
6.)  Letakkan pasien pada istirahat total selama episode angina.
Rasional: Menurunkan kebutuhan oksigen miokard untuk meminimalkan resiko cedera jaringan/nekrosis.
7.)  Tinggikan kepala tempat tidur bila pasien napas pendek.
Rasional: Memudahkan pertukaran gas untuk menurunkan hipoksia dan nafas pendek berulang.
8.)  Pantau kecepatan/irama jantung.
Rasional: Pasien angina tidak stabil mengalami peningkatan disaritmia yang       mengancam hidup secara akut, yang terjadi pada respon terhadap iskemia atau       stress.
9.)  Pantau tanda vital tiap 5 menit selama serangan angina.
Rasional: Tekanan darah dapat meningkat secara dini sehubungan dengan       rangsangan simpatis, kemudian turun bila curah jantung dipengaruhi. Tachicardia juga terjadi pada respon terhadap rangsangan simpatis dan dapat berlanjut sebagai kompensasi bila curah jantung menurun.
10.)       Temani klien yang mengalami nyeri atau tampak cemas.
Rasional: Cemas mengeluarkan kotekolamin yang meningkatkan kerja miokard dan dapat memanjangkan nyeri iskemi, dan adanya perawat dapat menurunkan rasa takut dan ketidakberdayaan.
11.)       Pertahankan lingkungan yang nyaman, batasi pengunjung.
Rasional: Stress kerja.emosi meningkatkan kerja miokard.
12.)        Berikan makanan lunak, biarkan pasien istirahat selama 1 jam setelah makan.
Rasional: Menurunkan kerja miokard sehubungan dengan kerja pencernaan, menurunkan resiko serangan angina.

Q  Kolaborasi
1.)  Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
Rasional: meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard/ mencegah iskemia.
2.)  Berikan anti angina sesuai indikasi misalnya (nitrogliserin; sublingual nitrosat, bukal atau tablet oral; sprei sublingual).
Rasional: Nitrogliserin mempunyai standar untuk pengobatan dan pencegah nyeri angina selama lebih dari 100 tahun. kini masih digunakan therapy anti angina cornerstone. Efek cepat vasodilalator berakhir 10-30 menit dan dapat            digunakan secara profilaksis untuk mencegah serangan angina.
3.)  Berikan morfin sulfat.
Rasional: Analgesik narkotik poten yang telah banyak memberi efek    menguntungkan, seperti menyebabkan vasodilatasi perifer dan menurunkan        kerja miokard, dan mempunyai efek sedativ untuk menghasilkan relaksasi,            menghentikan aliran kotekolamin,vasokontruksi dan selanjutnya efektif menghilangkan nyeri dan berat. Morfin Sulfat diberikan IV untuk kerja cepat             dan penutunan curah jantung mempengaruhi absorbsi jaringan perifer.
4.)  Pantau perubahan seri EKG.
Rasional: Iskemia selama serangan angina dapat menyebabkan depresi segmen ST atau peninggian dan inversi gelombang T. seri gambaran perubahan iskemia yang hilang bila pasien bebas nyeri dan juga dasar yang membandingkan pola perubahan selanjutnya.

C.   GAGAL JANTUNG KONGESTIF
·         Definisi
Gagal jantung Kongsetif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrient dikarenakan adanya kelainan fungsi jantung yang berakibat jantung gagal memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri (Smeltzer & Bare, 2001).

·         Pengkajian
Gagal serambi kiri/kanan dari jantung mengakibtkan ketidakmampuan memberikan keluaran yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan dan menyebabkan terjadinya kongesti pulmonal dan sistemik. Karenanya diagnostik dan teraupetik berlnjut . GJK selanjutnya dihubungkan dengan morbiditas dan mortalitas.

1.     Aktivitas/istirahat
-       Gejala: Keletihan/kelelahan terus menerus sepanjang hari, insomnia, nyeri dada dengan aktivitas, dispnea pada saat istirahat.
-       Tanda: Gelisah, perubahan status mental misalnya: letargi, tanda vital berubah pad aktivitas.
2.      Sirkulasi
-       Gejala: Riwayat HT, IM baru/akut, episode GJK sebelumnya, penyakit jantung , bedah jantung , endokarditis, anemia, syok septic, bengkak pada kaki, telapak kaki, abdomen.
-       Tanda:TD; mungkin rendah (gagal pemompaan), Tekanan Nadi ; mungkin sempit, Irama Jantung; Disritmia, Frekuensi jantung; Takikardia, Nadi apical ; PMI mungkin menyebar dan merubah posisi secara inferior ke kiri, Bunyi jantung ; S3 (gallop) adalah diagnostik, S4 dapat, terjadi, S1 dan S2 mungkin melemah, Murmur sistolik dan diastolic, Warna; kebiruan, pucat abu-abu, sianotik, Punggung kuku; pucat atau sianotik dengan pengisian, kapiler lambat, Hepar ; pembesaran/dapat teraba, Bunyi napas; krekels, ronkhi, Edema; mungkin dependen, umum atau pitting khususnya pada ekstremitas
3.      Integritas ego
-       Gejala: Ansietas, kuatir dan takut. Stres yang berhubungan dengan penyakit/keperihatinan finansial (pekerjaan/biaya perawatan medis)
-       Tanda: Berbagai manifestasi perilaku, misalnya: ansietas, marah, ketakutan dan mudah tersinggung.
4.      Eliminasi
-       Gejala: Penurunan berkemih, urine berwana gelap, berkemih malam hari (nokturia), diare/konstipasi.
5.      Makanan/cairan
-       Gejala: Kehilangan nafsu makan, mual/muntah, penambahan berat badan signifikan, pembengkakan pada ekstremitas bawah, pakaian/sepatu terasa sesak, diet tinggi garam/makanan yang telah diproses dan penggunaan diuretic.
-       Tanda: Penambahan berat badan cepat dan distensi abdomen (asites) serta edema (umum, dependen, tekanan dan pitting).
6.      Hygiene
-       Gejala: Keletihan/kelemahan, kelelahan selama aktivitas Perawatan diri.
-       Tanda: Penampilan menandakan kelalaian perawatan personal.
7.      Neurosensori
-       Gejala: Kelemahan, pening, episode pingsan.
-       Tanda: Letargi, kusut pikir, diorientasi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung.
8.      Nyeri/Kenyamanan
-       Gejala: Nyeri dada, angina akut atau kronis, nyeri abdomen kanan atas dan sakit pada otot.
-       Tanda: Tidak tenang, gelisah, focus menyempit danperilaku melindungi diri.
9.      Pernapasan
-       Gejala: Dispnea saat aktivitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal, batuk dengn/tanpa pembentukan sputum, riwayat penyakit kronis, penggunaan bantuan pernapasan.
-       Tanda: Pernapasan; takipnea, napas dangkal, penggunaan otot asesori pernapasan. Batuk: Kering/nyaring/non produktif atau mungkin batuk terus menerus dengan/tanpa pemebentukan sputum. Sputum; Mungkin bersemu darah, merah muda/berbuih (edema pulmonal). Bunyi napas; Mungkin tidak terdengar. Fungsi mental; Mungkin menurun, kegelisahan, letargi. Warna kulit; Pucat dan sianosis.
10.   Keamanan
-       Gejala: Perubahan dalam fungsi mental, kehilangankekuatan/tonus otot, kulit lecet.
11.   Interaksi social
-       Gejala: Penurunan keikutsertaan dalam aktivitas sosial yang biasa dilakukan.
12.   Pembelajaran/pengajaran
-       Gejala: menggunakan/lupa menggunakan obat-obat jantung, misalnya: penyekat saluran kalsium.
-       Tanda: Bukti tentang ketidak berhasilan untuk meningkatkan.

·         Diagnosa dan Intervensi Keperawatan
1.    Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas miokardial/perubahan inotropik, Perubahan frekuensi, irama dan konduksi listrik, Perubahan structural.
Ditandai dengan :
? Peningkatan frekuensi jantung (takikardia): disritmia, perubahan gambaran pola EKG
? Perubahan tekanan darah (hipotensi/hipertensi).Bunyi ekstra (S3 & S4)
? Penurunan keluaran urine
? Nadi perifer tidak teraba
? Kulit dingin kusam
? Ortopnea,krakles, pembesaran hepar, edema dan nyeri dada.
Tujuan :
Klien akan menunjukkan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol atau hilang) dan bebas gejala gagal jantung, melaporkan penurunan epiode dispnea, angina, Ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung.
Intervensi :
? Auskultasi nadi apical; kaji frekuensi, iram jantung. Rasional: Biasanya terjadi takikardi (meskipun pada saat istirahat) untuk mengkompensasi penurunan kontraktilitas ventrikel.
? Catat bunyi jantung. Rasional: S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pompa. Irama Gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah ke serambi yang disteni. Mur-mur dapat menunjukkan inkompetensi/stenosis katup.
? Palpasi nadi perifer. Rasional: Penurunan curah jantung dapat menunjukkan menurunnya nadi radial, popliteal, dorsalis, pedis dan posttibial. Nadi mungkin cepat hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi dan pulse alternan.
? Pantau TD. Rasional: Pada GJK dini, sedng atu kronis tekanan drah dapat meningkat. Pada HCF lanjut tubuh tidak mampu lagi mengkompensasi dan hipotensi tidak dapat normal lagi.
? Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis. Rasional: Pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer sekunder terhadap tidak adekutnya curah jantung; vasokontriksi dan anemia. Sianosis dapt terjadi sebagai refrakstori GJK. Area yang sakit sering berwarna biru atu belang karena peningkatan kongesti vena.
? Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker dan obat sesuai indikasi (kolaborasi). Rasional: Meningkatkn sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard untuk melawan efek hipoksia/iskemia. Banyak obat dapat digunakan untuk meningkatkan volume sekuncup, memperbaiki kontraktilitas dan menurunkan kongesti.
2.    Aktivitas intoleran berhubungan dengan ketidakseimbangan antar suplai oksigen. Kelemahan umum, Tirah baring lama/immobilisasi.
Ditandai dengan :
? Kelemahan, kelelahan, perubahan tanda vital, adanya disritmia, dispnea, pucat, berkeringat.
Tujuan /kriteria evaluasi :
Klien akan berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan, memenuhi perawatan diri sendiri, mencapai peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan oleh menurunnya kelemahan dan kelelahan.
Intervensi :
? Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila klien menggunakan vasodilator, diuretic dan penyekat beta. Rasional: Hipotensi ortostatik dapat terjadi dengan aktivitas karena efek obat (vasodilasi), perpindahan cairan (diuretic) atau pengaruh fungsi jantung.
? Catat respons kardiopulmonal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia, dispnea berkeringat dan pucat. Rasional: Penurunan/ketidakmampuan miokardium untuk meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas dpat menyebabkan peningkatan segera frekuensi jantung dan kebutuhan oksigen juga peningkatan kelelahan dan kelemahan.
? Evaluasi peningkatan intoleran aktivitas. Rasional: Dapat menunjukkan peningkatan dekompensasi jantung daripada kelebihan aktivitas.
? Implementasi program rehabilitasi jantung/aktivitas (kolaborasi) Rasional: Peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung/konsumsi oksigen berlebihan. Penguatan dan perbaikan fungsi jantung dibawah stress, bila fungsi jantung tidak dapat membaik kembali.

3.    Kelebihan volume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glomerulus (menurunnya curah jantung)/meningkatnya produksi ADH dan retensi natrium/air.
Ditandai dengan :
? Ortopnea, bunyi jantung S3, oliguria, edema, peningkatan berat badan, hipertensi, Ddstres pernapasan, bunyi jantung abnormal.
Tujuan /kriteria evaluasi :
Klien akan mendemonstrasikan volume cairan stabil dengan keseimbangan masukan danpengeluaran, bunyi nafas bersih/jelas, tanda vital dalam rentang yang dapat diterima, berat badan stabil dan tidak ada edema, menyatakan pemahaman tentang pembatasan cairan individual.
Intervensi :
? Pantau pengeluaran urine, catat jumlah dan warna saat dimana diuresis terjadi. Rasional: Pengeluaran urine mungkin sedikit dan pekat karena penurunan perfusi ginjal. Posisi terlentang membantu diuresis sehingga pengeluaran urine dapat ditingkatkan selama tirah baring.
? Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam. Rasional: Terapi diuretic dapat disebabkan oleh kehilangan cairan tibatiba/berlebihan (hipovolemia) meskipun edema/asites masih ada.
? Pertahakan duduk atau tirah baring dengan posisi semifowler selama fase akut. Rasional: Posisi tersebut meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga meningkatkan diuresis.
? Pantau TD dan CVP (bila ada). Rasional: Hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan kelebihan cairan dan dapat menunjukkan terjadinya peningkatan kongesti paru, gagal jantung.
? Kaji bisisng usus. Catat keluhan anoreksia, mual, distensi abdomen dan konstipasi. Rasional: Kongesti visceral (terjadi pada GJK lanjut) dapat mengganggu fungsi gaster/intestinal.
? Pemberian obat sesuai indikasi (kolaborasi)
? Konsul dengan ahli diet. Rasional: perlu memberikan diet yang dapat diterima klien yang memenuhi kebutuhan kalori dalam pembatasan natrium.
4.    Resiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-alveolus.
Tujuan /kriteria evaluasi :
Klien akan mendemonstrasikan ventilasi dan oksigenisasi adekuat pada jaringan ditunjukkan oleh oksimetri dalam rentang normal dan bebas gejala distress pernapasan, berpartisipasi dalam program pengobatan dalam batas kemampuan/situasi.
Intervensi:
? Pantau bunyi nafas, catat krekles. Rasional: menyatakan adnya kongesti paru/pengumpulan secret menunjukkan kebutuhan untuk intervensi lanjut.
? Ajarkan/anjurkan klien batuk efektif, nafas dalam. Rasional: membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran oksigen.
? Dorong perubahan posisi. Rasional: Membantu mencegah atelektasis dan pneumonia.
? Kolaborasi dalam Pantau/gambarkan seri GDA, nadi oksimetri. Rasional: Hipoksemia dapat terjadi berat selama edema paru.
? Berikan obat/oksigen tambahan sesuai indikasi
5.    Resiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama, edema dan penurunan perfusi jaringan.
Tujuan/kriteria evaluasi :
Klien akan mempertahankan integritas kulit, mendemonstrasikan perilaku/teknik mencegah kerusakan kulit.
Intervensi :
? Pantau kulit, catat penonjolan tulang, adanya edema, area sirkulasinya terganggu/pigmentasi atau kegemukan/kurus. Rasional: Kulit beresiko karena gangguan sirkulasi perifer, imobilisasi fisik dan gangguan status nutrisi.
? Pijat area kemerahan atau yang memutih. Rasional: meningkatkan aliran darah, meminimalkan hipoksia jaringan.
? Ubah posisi sering ditempat tidur/kursi, bantu latihan rentang gerak pasif/aktif. Rasional: Memperbaiki sirkulasi waktu satu area yang mengganggu aliran darah.
? Berikan perawatan kulit, minimalkan dengan kelembaban/ekskresi. Rasional: Terlalu kering atau lembab merusak kulit/mempercepat kerusakan.
? Hindari obat intramuskuler. Rasional: Edema interstisial dan gangguan sirkulasi memperlambat absorbsi obat dan predisposisi untuk kerusakan kulit/terjadinya infeksi.
6.    Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan program pengobatan berhubungan dengan kurang pemahaman/kesalahan persepsi tentang hubungan fungsi jantung/penyakit/gagal.
Ditandai dengan :
? Pertanyaan masalah/kesalahan persepsi, terulangnya episode GJK yang dapat dicegah.
Tujuan/kriteria evaluasi :
? Mengidentifikasi hubungan terapi untuk menurunkan episode berulang dan mencegah komplikasi.
? Mengidentifikasi stress pribadi/faktor resiko dan beberapa teknik untuk menangani.
? Melakukan perubahan pola hidup/perilaku yang perlu.
Intervensi :
? Diskusikan fungsi jantung normal. Rasional: Pengetahuan proses penyakit dan harapan dapat memudahkan ketaatan pada program pengobatan.
? Kuatkan rasional pengobatan. Rasional: Klien percaya bahwa perubahan program pasca pulang dibolehkan bila merasa baik dan bebas gejala atau merasa lebih sehat yang dapat meningkatkan resiko eksaserbasi gejala.
? Anjurkan makanan diet pada pagi hari. Rasional: Memberikan waktu adequate untuk efek obat sebelum waktu tidur untuk mencegah/membatasi menghentikan tidur.
? Rujuk pada sumber di masyarakat/kelompok pendukung suatu indikasi. Rasional: dapat menambahkan bantuan dengan pemantauan sendiri/penatalaksanaan dirumah.



Step 4
Peta Konsep / MAPPING (SEMENTARA)





    Fisiologi Sistem                                Penyebab Px Sukar Tidur                             D.S-D.O,  Dx Kep.
     Cardiovascular                                                dan                                                       Renpra
                                                                   Kencing Berkurang
 
Anatomi Sistem
 Cardiovascular                            SISTEM KARDIOVASCULAR                           Diagnosa Medis


 

Gangguan pada                                              Penyebab Px                                          Askep Gangguan                           
Sistem                                                      Sesak Napas                                       Sistem Kardiovascular
Kardiovascular                                                                                                                    ( IMA, Angina
                                                                                                                                               Pectoris,CHF)





Step 5
Pertanyaan Tambahan

1.    Mengapa katup jantung mengalami penyempitan sehingga aliran darah mengalami  hambatan ?
2.    Menjelaskan sistem saraf simpatis dan parasimpatis ?


Step 6
Jawaban Step 5

1.    Penyempitan Katup Jantung
http://3.bp.blogspot.com/_clf_9gEGQmM/SbDRi6lZlRI/AAAAAAAAASs/7L_beFGVcbM/s320/jantung.jpg
M Definisi
Stenosis Katup Mitral (,i>Mitral Stenosis) merupakan penyempitan pada lubang katup mitral yang akan menyebabkan meningkatnya tahanan aliran darah dari atrium kiri ke ventrikel kiri.

M Penyebab
Stenosis katup mitral hampir selalu disebabkan oleh demam rematik, yang pada saat ini sudah jarang ditemukan di Amerika Utara dan Eropa Barat.  Karena itu di wilayah tersebut, stenosis katup mitral terjadi terutama pada orang tua yang pernah menderita demam rematik pada masa kanak-kanak dan mereka tidak mendapatkan antibiotik.
http://4.bp.blogspot.com/_clf_9gEGQmM/SbDRtYAw1hI/AAAAAAAAAS0/sqojebN1Z8U/s320/Jantung,+Katup+Mitral.jpgDi bagian dunia lainnya, demam rematik sering terjadi dan menyebabkan stenosis katup mitral pada dewasa, remaja dan kadang pada anak-anak.
Yang khas adalah jika penyebabnya demam rematik, daun katup mitral sebagian bergabung menjadi satu.
Stenosis katup mitral juga bisa merupakan suatu kelainan bawaan. Bayi yang lahir dengan kelainan ini jarang bisa bertahan hidup lebih dari 2 tahun, kecuali jika telah menjalani pembedahan.
Miksoma (tumor jinak di atrium kiri) atau bekuan darah dapat menyumbat aliran darah ketika melewati katup mitral dan menyebabkan efek yang sama seperti stenosis katup mitral.

M Gejala
http://3.bp.blogspot.com/_clf_9gEGQmM/SbDSAh_Op7I/AAAAAAAAAS8/5VSfYZTHT_s/s320/Jantung,+Stenosis+Mitral+Valve.jpg

Jika stenosisnya berat, tekanan darah di dalam atrium kiri dan tekanan darah di dalam vena paru-paru meningkat, sehingga terjadi gagal jantung, dimana cairan tertimbun di dalam paru-paru (edema pulmoner).
Jika seorang wanita dengan stenosis katup mitral yang berat hamil, gagal jantung akan berkembang dengan cepat.

Penderita yang mengalami gagal jantung akan mudah merasakan lelah dan sesak nafas. Pada awalnya, sesak nafas terjadi hanya sewaktu melakukan aktivitas, tetapi lama-lama sesak juga akan timbul dalam keadaan istirahat.
Sebagian penderita akan merasa lebih nyaman jika berbaring dengan disangga oleh beberapa buah bantal atau duduk tegak.
Warna semu kemerahan di pipi menunjukkan bahwa seseorang menderita stenosis katup mitral.
Tekanan tinggi pada vena paru-paru dapat menyebabkan vena atau kapiler pecah dan terjadi perdarahan ringan atau berat ke dalam paru-paru.

M Diagnosa
Pembesaran atrium kiri bisa mengakibatkan fibrilasi atrium, dimana denyut jantung menjadi cepat dan tidak teratur.
Dengan menggunakan stetoskop, akan terdengar murmur jantung yang khas ketika darah mengalir/menyembur melalui katup yang menyempit dari atrium kiri.
Tidak seperti katup normal yang membuka tanpa suara, pada kelainan ini katup sering menimbulkan bunyi gemertak ketika membuka untuk mengalirkan darah ke dalam ventrikel kiri.


Diagnosis biasanya diperkuat dengan pemeriksaan:
-       elektrokardiografi
-       rontgen dada (menunjukkan pembesaran atrium)
-       ekokardiografi (teknik penggambaran jantung dengan menggunakan gelombang ultrasonik).
Kadang perlu dilakukan kateterisasi jantung untuk menentukan luas dan jenis penyumbatannya.

M http://3.bp.blogspot.com/_clf_9gEGQmM/SbDSUXNjGAI/AAAAAAAAATE/410pMqk1hLw/s320/Jantung,+Balon.jpgPengobatan
Obat-obat seperti beta-blocker, digoxin dan verapamil dapat memperlambat denyut jantung dan membantu mengendalikan fibrilasi atrium.
Jika terjadi gagal jantung, digoxin juga akan memperkuat denyut jantung.
Diuretik dapat mengurangi tekanan darah dalam paru-paru dengan cara mengurangi volume sirkulasi darah.
Jika terapi obat tidak dapat mengurangi gejala secara memuaskan, mungkin perlu dilakukan perbaikan atau penggantian katup.
Pada prosedur valvuloplasti balon, lubang katup diregangkan. Kateter yang pada ujungnya terpasang balon, dimasukkan melalui vena menuju ke jantung. Ketika berada di dalam katup, balon digelembungkan dan akan memisahkan daun katup yang menyatu.
Pemisahan daun katup yang menyatu juga bisa dilakukan melalui pembedahan.
Jika kerusakan katupnya terlalu parah, bisa diganti dengan katup mekanik atau katup yang sebagian dibuat dari katup babi.
Sebelum menjalani berbagai tindakan gigi atau pembedahan, kepada penderita diberikan antibiotik pencegahan untuk mengurangi resiko terjadinya infeksi katup jantung.

M Pencegahan
Stenosis katup mitral dapat dicegah hanya dengan mencegah terjadinya demam rematik, yaitu penyakit pada masa kanak-kanak yang kadang terjadi setelah strep throat (infeksi tenggorokan oleh streptokokus) yang tidak diobati.




2.    Sistem Saraf Simpatis dan Parasimpatis

A.   Sistem Saraf Simpatis
Sistem saraf simpatis terbagi juga menjadi dua bagian, yaitu saraf otonom cranial dan otonom sacral. Sistem saraf ini berhubungan dengan sumsum tulang belakang melalui serabut-serabut sarafnya, letaknya didepan column vertebrae.

Sistem saraf simpatis ini berfungsi untuk:
·         Mensarafi otot jantung
·         Mensarafi pembuluh darah dan otot tak sadar
·         Mempersarafi semua alat dalam seperti lambung, pancreas dan usus
·         Melayani serabut motorik sekretorik pada kelenjar keringat
·         Serabut motorik pada otot tak sadar dalam kulit
·         Mempertahankan tonus semua otot sadar

B.   Sistem Saraf Parasimpatis
Sistem saraf parasimpatis, hampir sama dengan sistem saraf simpatis, hanya sistem kerjanya saja yang berbeda. Jika saraf simpatis memacu jantung misalnya, maka sistem saraf parasimpatis memperlambat denyut jantung.
Fungsi saraf parasimpatis adalah sebagai berikut:
·         Merangsang sekresi kelenjar air mata, kelenjar sublingualis, submandibularis dan kelenjar-kelenjar dalam mukosa rongga hidung
·         Mensarafi kelenjar air mata dan mukosa rongga hidung
·         Menpersarafi kelenjar ludah
·         Mempersarafi kelenjar parotis
·         Mempersarafi sebagian besar alat tubuh yaitu jantung, paru-paru, GIT, ginjal, pancreas, lien, hepar dan kelenjar suprarenalis
·         Mempersarafi kolon desendens, sigmoid, rectum, vesika urinaria dan alat kelamin
·         Miksi dan defekasi

Step 7
Kesimpulan

A.   Kesimpulan
Ä  Anatomi dan Fisiologi Jantung
Fakta Tentang Jantung
·         Jantung merupakan organ pertama yang berfungsi (sekitar 3 minggu setelah pembuahan)
·         Dalam sehari rata-rata jantung berdenyut 100.000 kali (3 miliar kali sepanjang rentang usia rata – rata manusia)
·         Dan memompa 8000 liter darah per hari.
Fungsi Jantung
Fungsi jantung adalah sebagai pompa yang melakukan tekanan terhadap darah untuk menimbulkan gradien tekanan yang diperlukan agar darah dapat mengalir ke jaringan. Darah, seperti cairan lain, mengalir dari daerah yang bertekanan tinggi ke daerah yang bertekanan rendah sesuai penurunan gradien tekanan.

Ä  Gangguan Sistem Kardiovascular
o   Infeksi Mononulkeose
o   Perikarditis
o   Myocarditis Myocarditis
o   Endokarditis
o   Borok varises
o   Cardiac syphilis
o   Thrombophlebitis
o   Valvular Heart Disease
     
Ä  Berdasarkan Skenario di atas dan Askep kepada Klien di atas, maka diagnosa madis yang dapat di angkat adalah  “GAGAL JANTUNG KONGESTIF”

Ä  Gagal jantung Kongestif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrient dikarenakan adanya kelainan fungsi jantung yang berakibat jantung gagal memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian ventrikel kiri (Smeltzer & Bare, 2001).


Step 8
Peta Konsep / MAPPING ( SEMPURNA)


Cloud Callout: Penyebab terjadinya Penyempitan Katup JantungFisiologi Sistem
Kardiovascular
Anatomi Sistem
Kardiovascular
Gangguan pada Sistem Kardiovascular

Penyebab Px Sukar Tidur
Dan Kencing Berkurang
Cloud Callout: Saraf Simpatis
dan parasimpatis
SISTEM KARDIOVASCULAR
Penyebab Sesak Napas
dan Berdebar-debar

DS-DO, Dx Kep,
Renpra
Diagnosa Medis

Askep Gangguan Sistem Kardiovascular
(IMA, Angina Pectoris, CHF)


Step 9
Laporan Diskusi


q  Tanggal  30 Mei 2012, pukul 09:00 WITA;
Materi: - membahas tentang;
*      Skenario 1
*      Klasifikasi kata-kata asing
*      Klasifikasi kata-kata kunci
*      Pertanyaan-pertanyaan penting

q  Tanggal  31 Mei 2012, pukul 08:00 WITA;
Materi: - membahas tentang;
*      Jawaban penyataan penting
Ø  Fisiologi Sistem kardiovascular
Ø  Anatomi Sistem Kardiovascular

q  Tanggal 5 Juni 2012, pukul 09:00 WITA;
Materi: - membahas tentang;
*      Gangguan – gangguan sistem Kardiovascular
*      Penyebab Klien sukar tidur dan Kencing berkurang

q  Tanggal 6 Juni, pukul 09:00 WITA;
Materi: - membahas tentang;
*      Penyebab klien sesak napas dan berdebar – debar
*      Data Subjektif dan Data Objektif, Diagnosa Keperawatan dan Rencana Keperawatan




q  Tanggal 11 Juni, pukul 0 :00 WITA;
Materi: - membahas tentang;
*      Diagnosa medis
*      Askep gangguan pada sistem kardiovascular (IMA, Angina Pectoris, CHF)

q  Tanggal 12 Juni 2012, pukul 0 :00 WITA
Materi : - membahas tentang;
*      Pertanyaan Tambahan
1.    Penyebab katup jantung mengalami penyempitan
2.    Sistem saraf simpatis dan parasimpatis

q  Tanggal 14 Juni 2012, pukul 0 :00 WITA;
Materi: - membahas tentang;
*      Peta konsep (sementara)
*      Peta konsep (sempurna)







Step 10
DAFTAR PUSTAKA

APrice, Sylvia and M. Wilson, Lorraine. 1992. Pathophysiology Fourth Edition. Mosby Year Book. Michigan

Doenges, Marylinn E. et al. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3, Alih bahasa I Made Kariasa. Jakarta. EGC.

Ignatavicius, Dona D and Bayna, Marylen V. 1991. Medical Surgical Nursing A nursing proces Aproach Edisi I. WB Saunders Company. Philadhelpia.

Soeparman. Et al. (1990). Buku Ajar Penyakit Dalam, Edisi Ketiga. Jakarta. Balai Penerbit FKUI.

Tidak ada komentar:

Posting Komentar